Тема за синдорома на Търнър [Архив]

Tedi4ka

12-04-2008, 20:41

Синдром на Търнър

ГОНАДНА ДИСГЕНЕЗИЯ С ЖЕНСКИ ФЕНОТИП
(Синдром на Шерешевски – Turner)
Рудиментарни гонади у жени са установени патологоанатомично още от времето на Morgagni (1768). Клинични описания на подобни случаи са дадени от R. Funke (1902), а много по-подробен анализ на нарушението е направен последователно от Н. М. Шерешевски в 1924г., O. Ullrich (1930) и H.H. Turner (1938).
Етиология и патогенеза
През 1959г. няколко изследователски групи установяват едновременно, че кариотипът при тези лица е 45 ХО. По-късно се описват случаи с разнообразна гонозомна конституция: различни форми на гонозомен мозаицизъм (с клетъчни линии 45 ХО, 46 ХХ, 47 ХХХ и пр.), структурни хромозомни аномалии (изохромозома Х, пръстеновидна Х хромозома, делеция на късото или дългото рамо на Х хромозомата), а също и индивиди с нормален кариотип. Нарушението следователно се корени в генетичните фактори на половото детерминиране и е свързано с “неразхождане” на хромозомите през време на гаметогенеза или при делението на оплодената яйцеклетка (зигота). При 45 ХО гонозомна конституция първичната гонада не се диференцира и остава под формата на фиброзно лентовидно повлекло, съставено от незряла строма, лишена напълно от паренхимни елементи. Вътрешните и външните гениталии са женски, инфантилни. При гонозомен мозаицизъм и структурни аномалии на едната Х гонозома тежестта на синдрома е различна и зависи до голяма степен от съотношението между клетъчните клонове с нормален и патологичен гонозомен комплекс. Това създава голямо разнообразие в патологоанатомичната находка и клиничната картина.
а. Класически синдром на Шерешевски – Turner. Характеризира се със съчетаването на полов инфантилизъм с типичен комплекс от соматични (т.нар. Status Bonnevie-Ullrich) и висцерални малформации: хипергонадотропен хипогонадизъм с първична аменорея, хипоплазия на гръдните жлези с малки, раздалечени, понякога хлътнали навътре мамили, липсващо или оскъдно сексуално окосмяване, силна хипоплазия на матката, фиброзно-лентовидни гонади; нисък ръст, къса шия с кожна гънка между ухото и рамото (pterygium colli), която заедно с масковидното лице придава изглед на сфинкс, ниско окосмяване по тила, микрогнатия, епикантус, широк щитовиден гръден кош, деформации на гръбначния стълб, валгинет на лакътните стави,къса четвърта метакарпална кост; стеноза на истмуса на аортата,бъбречни аномалии, очни дефекти и др. Понякога още след раждането се появяват преходни лимфангиектазии с отоци по ръцете и стъпалата.
б. Атенюиран синдром на Turner. Извън ниския ръст и половия инфантилизъм тук се отбелязва голяма вариабилност в характера и изразеността на соматично-дисплазичния синдром. Някои от характерните аномалии, например шийната кожна гънка, могат да липсват. Цитогенетично се установяват най-често гонозомен мозаицизъм, а също и структурни аномалии на Х хромозомата.

в. Синдром на Roessie (синдром на Turner без малформации). Характеризира се с нисък ръст, генитален инфантилизъм с първична аменорея, хипергонадотропинурия, но без соматични и висцерални аномалии. Най-често се открива гонозомен мозаицизъм.
г. Синдром на Turner с белези на феминизиране (чиста гонадна дисгенезия). През време на пубертета се развиват някои белези на полово съзряване: спонтанно оформяне на гръдните жлези и на половото окосмяване, понякога последвано от менархе с повече или по-малко редовни менструални цикли. По правило след период от няколко месеца до 1-2 години настъпва трайна вторична аменорея (“преждевременен климакс”). При тези болни следователно първичната полова жлеза е диференцирана, макар и дефектно, в яйчник. Нарушенията в разтежа и соматично-дисплазичният синдром са по-слабо изразени, понякога дори болните с нормален или висок ръст с евнухоидни пропорции. Кариологично ай-често се открива в 45 ХО/46 ХХ гонозомен мозаицизъм със значително преобладаване на нормалния клетъчен клон.
д. Синдром на Turner с вирилизиране (синдром на Gordan- Overstreet). Описан за пръв път от G.S.Gordan и сътр. в 1965г. Покрай пълната картина на синдрома на Turner се установяват още при раждането или през пубертета белези на вирилизация: хипертрихоза, хипертрофия на клитора, понякога интерсексуален аспект на външните гениталии (хипоспадия и лабио-скротални гънки). Вътрешните гениталии са от женски тип: рудиментарна матка, хипопластични тръби, понякога едностранно. В някои случаи е намирана гонадна асиметрия: от едната страна липсваща или рудиментарна гонада, съдържаща елементи на овариална строма, а от другата страна – добре диференциран, макар и дисгенезичен тестикул (смесена гонадна дисгенезия). Относително често гонадата е туморно изродена (дисгерминома или семинома). Кариотипът е извънредно вариабилен.

• Диагнозата на различните варианти на синдрома се поставя въз основа на хипергонадотропния хипогонадизъм в съчетание със или без соматичните и визцералните малформации при доказване на отклоненията в гонозомния комплекс, а се осигурява чрез биопсично изследване на гонадите или остатъчната тъкан от тях. Диференциалната диагноза при някои от вариянтите изисква умело интерпретиране на установената находка.
• Лечението се състои в стимулиране развитието на вторичните полови белези чрез трайно или циклично прилагане на естрогенни препарати в малки или умерени дози след пубертетната възраст

Синдром на Turner с мъжки фенотип

Описан за пръв път от Weissenberg в 1928г.; G. Flavell (1948) му дава названието “синдром на Turner у мъжа”. Може да се разглежда като хомолог на пъния синдром на Turner с женски фенотип.

Етиологията на това нарушение не е известна. Кариотипът при почти всички описани болни е мъжки (46 XY). Допуска се твърде малка хромозомна аберация, неустановима със съвременните методи на изследване, или генна мутация, локализирана в Х или Y гонозомата.

Патологоанатомично се установяват дребни тестиси с дисгенезична структура, с оскъдни малки тубули, съставени от Сертолиеви клетки, без сперматогонии. В интерстициума се намират малки, с променен изглед Лайдигови клетки. Съобщава се и за анорхидизъм.
Клиничната картина се характеризира с изоставане на ръста и типични соматично-дисплазични прояви, най-често широка шийна кожна гънка. При тази форма на гонадна дисгенезия се наблюдават по-често умствено изоставане и сърдечни аномалии. Външните и вътрешните полови органи са от мъжки тип. В отделни случаи се намират рудиментарни Мюлерови производни. Понякога е наблюдаван парадоксално голям пенис.

Диагнозата се поставя по соматично-дисплазичния синдром и дисгенезичната структура на тестисите при мъжки кариотип. Описаният от Flavell характерен комплекс от малки лижеви малформации (птоза, хипертелоризъм, антимонголоидна позиция на очните цепки, микрогонатия с дефектна оклузия и др.) нямат патогномонична стойност.