Заболявания на отделителната система [Архив]

TEARS

02-18-2009, 19:50

Доклад по химия
Потърсете информация за процеса хемодиализа и при какви болести се налага прилагането му

Хемодиализата е процедура, при която кръвта на болния се филтрира и "пречиства" от отпадните азотсъдържащи вещества, ненужната вода и соли. Чрез хемодиализата също така се регулира артериалното кръвно налягане и баланса на електролитите (калий, натрий, хлор, фосфор и калций). При хемодиализата се използва машина - диализатор. Диализаторът е съставен от специална полупропусклива мембрана и диализен разтвор с определен състав на вода, аминокиселини и соли. Преминавайки през диализатора, кръвта се пречиства и след това се връща обратно в кръвоносната система. За да е възможно осъществяването на хемодиализата трябва да се осъществи достъп на диализната машина до кръвообръщението на болния. За тази цел най-често по хирургичен път се създава артерио-венозна фистула, която се намира под кожата, най-често на ръката. Хемодиализата може да се осъществи в болнични или домашни условия. Хемодиализата крие някои възможни усложнения: те са предизвикани най-често от бърза промяна във водно-електролитния състав на кръвта и телесните течности. Най-често се наблюдават мускулни крампи и спадане на кръвното налягане. Спадането на кръвното налягане се проявява като слабост, замаяност, гадене и прилошаване. Обикновено тези нежелани ефекти изчезват след първите няколко месеца на хемодиализа. Повечето от страничните ефекти се избягват чрез спазване на диета и прием на предписаните от лекаря-специалист лекарства. Диетата, която се спазва при хемодиализа е с балансирано белтъчно съдържание (белтъци предимно от животински произход), с ограничаване на фосфатите (млечните храни, ядки и варива), ограничаване на калия (картофи, варива, кайсии, банани) и с балансиране на приема на течности и готварска сол (виж по-горе). Хемодиализата се извършва обикновено три пъти седмично, като всяка процедура трае от 4 до 8 часа. Хемодиализата се прилага при изчерпване възможностите на описаното по-горе консервативно лечение на фона на което стойностите на креатинина в кръвта достигат 885 ммол/л (при диабетици тази стойност е по-ниска). Разбира се, освен тази стойност, под внимание се взимат редица други показатели като ниво на калия и фосфатите в кръвта, киселинност на кръвта, стойности на кръвното налягане и др.
1. Диализна апаратура и консумативи
При трисменен режим на работа диализната структура e необходимо да разполага с един диализен апарат на 5 пациенти. При двусменен режим съотношението трябва да бъде 1:3,5. Доброто качество на диализната дейност изключва работа на четирисменен режим. Осъществяването на качествена диализна дейност налага в диализната структура да има поне един резервен апарат на всеки 6 - 8 диализни поста. Задължително е диализните апарати да са с обемен контрол на ултрафилтрацията, за по-високо качество на диализната дейност се постига, ако диализните апарати имат възможност за профилиране на ултрафилтрация и електролитен състав на диализния разтвор, както и антибактериален филтър на диализатния път. Диализната апаратура подлежи на подмяна при над 30 000 отработени часа.
1.1. Диализни концентрати и вода за диализа.
Задължително е да се използват се диализни концентрати, които имат издадено разрешение за производство и употреба и е недопустимо използването на вода за диализа, която не е обработена с обратна осмоза. Апаратът за обратна осмоза и водопроводът от него до диализните апарати се стерилизират през не повече от 3 месеца. Също така е недопустимо използване на вода за диализа с електропроводимост над 100 µS.
Изисквания към водата за диализа:
- микробиологични параметри (според изискванията на AAMI):
микробно число - 200 CFUuml,
бактериални ендотоксини - 2 lUuml.
По-добро качество на водата за диализа гарантират параметрите, заложени в Европейската фармакопея, а именно:
микробно число - 100 CFUuml,
• бактериални ендотоксини - 0,25 lUuml.
- химически параметри.
Спецификация за химически анализ на водата за диализа съгласно стандартите на AAMI, модифицирани съобразно European Pharmacopoeia
1. pH 5,0 - 7,0
2. Хлор до 0,1 ppm/ mg/L*
3. Хлорамин до 0,1 ppm
4. Хлориди до 50 ppm
5. Нитрати до 2 ppm
6. Сулфати до 50 ppm
7. Флуор до 0,2 ppm
8. Натрий до 50 ppm
9. Калий до 2 ppm
10. Калций до 2 ppm
11. Магнезий до 2 ppm
12. Мед до 0,1 ppm
13. Цинк до 0,1 ppm
14. Олово до 0,005 ppm
15. Живак до 0,001 ppm
16. Сребро до 0,005 ppm
17. Алуминий до 0,01 ppm
18. Амоняк до 0,2 ppm
* единиците ppm и mg/L са еквивалентни
2. Честота и доза на диализата
Диализа да се провежда минимум три пъти седмично. Изключение се допуска при GFR над 10 ml/min 1,73 m2. Недопустимо е разреждане на диализата поради липса на диализни места.
а) При над 85 % от диализните пациенти след 3 месеца диализно лечение трябва да се постигне:
- или URR > 65 %,
- или Kt/V >1,2 за всеки диализен сеанс (при диализа три пъти седмично),
- ако диализа се провежда двукратно седмично, Kt/V за отделния сеанс трябва да бъде >1,8.
б) Независимо от дозата на диализата седмичната продължителност на диализата трябва да бъде минимум 12 часа. Изключение се допуска при пациенти с GFR над 10 ml/min 1,73 m2.
3.Перитонеална диализа
Перитонеалната диализа също е процедура, при която кръвта на болния се филтрира и "пречиства" от отпадните азотсъдържащи вещества, ненужната вода и соли. Ролята на полупропускливата мембрана или "филтъра" изпълнява перитонеумът - обвивката, постилаща коремната кухина отвътре. Специалният диализен разтвор ( диализат) се влива вътре в перитонеалната кухина и след като през перитонеума в него преминат ненужните отпадъчни вещества (след няколко часа), вода и соли, разтворът се изтегля отново от перитонеалната кухина. За да се осъществи перитонеална диализа, преди първата процедура по хирургичен път в корема се поставя специална тръбичка, наречена катетър. През него диализатът се въвежда в и отвежда от коремната кухина. Съществуват няколко вида перитонеална диализа: постоянна амбулаторна перитонеална диализа (най-често прилагания вариант, прилага се в домашни условия, пречиства постоянно кръвта чрез редуване на вливане и изливане на диализат през катетъра на перитонеалната кухина), продължителна циклична перитонеална диализа (през нощта, докато пациента спи, специална машина влива и изпомпва през определен период от време диализния разтвор от коремната кухина), интермитентна перитонеална диализа ( подбна е на предишния вид и се осъществява от същата машина, но обикновено се изпълнява в болнични условия, прави се през по-голям интервал от време и отнема повече време). При перитонеалната диализа диализатът престоява в коремната кухина от 4 до 6 часа. Процесът на "източване" на диализата и наливането на нов разтвор отнема около 30-40 минути. При постоянната амбулаторна перитонеална диализа повечето хора сменят разтвора 4 пъти дневно. При продължителната циклична перитонеална диализа лечението трае 10 до 12 часа всяка нощ. При интермитентната перитонеална диализа лечението се провежда няколко пъти в седмицата, общо 36 до 42 часа в седмицата като един "сеанс" може да продължи до 24 часа. Перитонеалната диализа също крие риск от някои потенциални усложнения. Най-сериозното от тях е перитонитът или възпалението на обвивката, покриваща отвътре коремната кухина. Това настъпва при инфектиране на катетъра, който влиза в коремната кухина. Перитонитът е много тежко състояние, протичащо с висока температура, обща отпадналост, силна болка в корема и бързо влошаване на състоянието. За да се избегне това усложнение процедурата трябва да се изпълнява внимателно и строго спрямо правилата. Всяко зачервяване, подуване или болезненост около мястото на катетъра трябва да сигнализира опасност за настъпване на перитонит. Друг тревожен белег е помътняването на използвания диализат. Тези белези трябва навреме да се съобщят на лекуващия лекар, за да се осъществи навременно и ефикасно лечение на перитонита. Диетата при перитонеалната диализа се различава малко от тази при хемодиализата: позволяват се малко по-голямо количство протеини, повече сол и течности, но се налага по-ниска калорийност на храната. Всеки подвид на перитонеалната диализа има своите предимства и недостатъци. Обикновено перитонеалната диализа се прилага , когато са изчерпани възможностите на артерио-венозната фистула или достъпът до кръвоносната система е невъзможен, но методът е равностойна и реална алтернатива на хемодиализата.
4. Хемодиализа и перитонеална диализа - биохимични параметри и хранене
4.1. Вземане на кръвната проба.
а) При болни на хемодиализа кръвната проба се взема в средата на седмицата (след първия къс интервал).
б) Посочените стойности на албумин, бикарбонати, фосфати, калций и калий се отнасят за преддиализна проба при болни на хемодиализа.
- Албумин: серумният албумин не трябва да бъде под 35 g/L.
- Бикарбонати: серумният бикарбонат трябва да бъде между 20 и 26 mmol/L при болни на хемодиализа и между 25 и 29 mmol/L при болни на CAPD.
- Паратхормон (ПТХ): ПТХ трябва да бъде по-нисък от 4Х максималната стойност.
- Фосфати: серумните фосфати трябва да бъдат под 1,8 mmol/L.
- Калций: серумният калций трябва да бъде между 2,2 и 2,6 mmol/L.
- Калий: серумният калий трябва да бъде между 3,5 и 6,5 mmol/L при болни на хемодиализа. При болни на перитонеална диализа - между 3,5 и 5,5 mmol/L.
в) Ефективност на лечението е налице при достигане на горните стойности при над 75 % от болните в диализната структура, които са на диализно лечение над 3 месеца.
4.2. Скрининг на хранителния статус.
Скрининг на хранителния статус по биохимични, антропометрични данни и диетични дневници се извършва на 6 месеца.
4.3. Лечение на малнутрицията.
Болните с доказана (при извършване на скрининга) малнутриция подлежат на лечение с перорално или парентерално суплементиране.
5. Сърдечно-съдов риск при диализно болните
а) За пациентите, които са на диализно лечение повече от три месеца, се препоръчва постигане на стойности на артериалното налягане 140/90 mm Hg. (При пациенти на лечение с хемодиализа това се отнася за стойностите на преддиализното налягане.)
б) При всички диализни пациенти се провежда ехокардиография на всеки 6 месеца или при клинични индикации.
в) На пациентите с доказана сърдечна недостатъчност се прилага лечение с АСЕ инхибитор и ниска доза бета-блокер, ако няма противопоказания за такова лечение.
г) Пациентите, които имат анамнестични данни за миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, периферна съдова болест, нестабилна стенокардия или при които е извършена коронарна реваскуларизация, се лекуват с ниски дози аспирин, АСЕ инхибитор, бета-блокер и статин, ако няма контраиндикации за такова лечение. Дозите на АСЕ инхибитора и бета-блокера трябва да бъдат максимално толерираните от пациента.
6. Анемия при хронична бъбречна недостатъчност
Таргетният хемоглобин при пациенти с ХБН в преддиализния стадий и на диализно лечение трябва да бъде над 110 g/l. Той трябва да бъде достигнат от над 75 % от болните след не повече от 6 месеца след първия им контакт с диализната структура. Лечение с епоетин е показано при всички болни, които имат стойности на хемоглобин под таргетните. Всички болни с ХБН (независимо дали са на лечение с епоетин) трябва да имат адекватен железен статус (трансфериново насищане над 20 % и/или серумен феритин над 100 µg/l). Лечението на анемията се провежда съобразно Методично указание на МЗ от 2000 г.
7. Остра бъбречна недостатъчност(ОБН) и лечение на ОБН
Всички болни с ОБН и полиорганна недостатъчност трябва да бъдат лекувани в отделения за интензивно лечение, оборудвани според изискванията на стандарта. Диализното лечение се провежда в отделението за интензивни грижи. При ОБН се препоръчва ежедневна диализа. При неусложнена ОБН е възможно провеждане на диализното лечение в диализната структура. При хемодинамично нестабилни пациенти с ОБН се препоръчват методите на непрекъснато очистване на кръвта, които се провеждат в интензивното отделение от екип на диализната структура. Наблюдението на пациентите с ОБН се осъществява съвместно от екип на интензивното отделение, в което е настанен пациентът, и екип на диализната структура.